Rol da ANS: taxativo ou exemplificativo? O que vale após o STF

Rol da ANS é taxativo ou exemplificativo? Veja a decisão do STJ de 2022, a Lei 14.454/2022 e os 5 requisitos do STF (ADI 7.265) para o plano cobrir fora do rol.

Por Redação Conte seu caso · 18 de outubro de 2026 · 6 min de leitura

Hoje o rol da ANS não é nem totalmente taxativo nem livremente exemplificativo. Em 18 de setembro de 2025, o STF decidiu na ADI 7.265 que o plano de saúde deve cobrir tratamento fora do rol, mas só quando cinco requisitos forem cumpridos ao mesmo tempo, entre eles prescrição médica, falta de alternativa no rol, prova científica de eficácia e registro na Anvisa. Fora dessas hipóteses, a regra é que a ausência no rol impede a cobertura.

O que é o rol da ANS?

O rol da ANS é a lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Ele é elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula e fiscaliza os planos, com base em critérios técnicos de eficácia, segurança e custo.

A dúvida que chegou aos tribunais é simples: se um tratamento não está na lista, o plano pode negar? Se o rol for taxativo, a lista é fechada e o plano só cobre o que está nela. Se for exemplificativo, a lista é o mínimo, e outros tratamentos podem ser exigidos.

O que o STJ decidiu em 2022?

Em 8 de junho de 2022, a Segunda Seção do STJ julgou os embargos de divergência EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, com relatoria do ministro Luis Felipe Salomão. A Corte decidiu que o rol é, em regra, taxativo, mas admitiu exceções: quando não houver substituto terapêutico no rol, o tratamento pode ser coberto se cumprir condições como recomendação de órgãos técnicos e comprovação de eficácia.

Ficaram vencidos a ministra Nancy Andrighi e os ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro, que defendiam o rol exemplificativo. Mesmo com a tese, nos dois casos concretos os planos foram obrigados a pagar: um tratamento para paciente com esquizofrenia e terapias para pessoa com transtorno do espectro autista.

O que mudou com a Lei 14.454/2022?

A reação veio do Congresso. A Lei 14.454/2022, sancionada em 21 de setembro de 2022, alterou a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde). O novo § 12 do artigo 10 diz que o rol é a referência básica dos planos. O § 13 obriga a cobertura de tratamento fora do rol prescrito pelo médico, desde que exista uma destas condições:

comprovação de eficácia com base em evidências científicas; ou
recomendação da Conitec, a comissão que define o que o SUS oferece; ou
recomendação de órgão técnico internacional de renome em avaliação de tecnologias em saúde.

Como bastava uma das condições, a lei passou a ser lida como a volta do rol exemplificativo.

O que o STF decidiu na ADI 7.265?

A União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) questionou a lei no STF, alegando que ela esvaziava o papel da ANS e desequilibrava os planos. Em 18 de setembro de 2025, o Plenário decidiu, por 7 votos a 4, que a lei é constitucional, mas com limites. O relator foi o ministro Luís Roberto Barroso. Ficaram vencidos os ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e a ministra Cármen Lúcia.

Para o STF, obrigar a cobertura fora do rol é válido, porque protege o direito à saúde. O problema era que os critérios da lei eram amplos e alternativos. A Corte aplicou aos planos os mesmos parâmetros que já usava para remédios fora das listas do SUS (Temas 6, 500 e 1.234 da repercussão geral).

Quais são os 5 requisitos para cobertura fora do rol?

Pela tese do STF, a operadora deve autorizar o tratamento fora do rol quando estiverem presentes, todos juntos:

prescrição por médico ou dentista assistente;
inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente de inclusão do tratamento no rol;
ausência de alternativa terapêutica adequada no rol para a condição do paciente;
comprovação de eficácia e segurança pela medicina baseada em evidências de alto grau ou por avaliação de tecnologias em saúde;
registro na Anvisa.

Como o juiz deve analisar o pedido?

O STF também fixou regras para o Judiciário. Sob pena de nulidade da decisão, o juiz deve:

verificar se o paciente pediu antes ao plano e houve negativa, demora sem justificativa ou omissão;
analisar a decisão da ANS de não incluir o tratamento, sem substituir a avaliação técnica da agência;
consultar o NatJus (núcleo técnico de apoio aos juízes) sempre que existir, ou outro especialista, sem decidir só com base no laudo do médico do paciente;
se conceder o tratamento, avisar a ANS para que ela avalie incluí-lo no rol.

Como os tribunais aplicam a decisão em 2026?

A tese do STF é obrigatória para todos os juízes. Um exemplo de 2026: na Reclamação 97.452, o ministro Dias Toffoli anulou decisão do STJ que havia negado ao paciente o remédio Repatha (evolocumabe) e mandou o STJ julgar de novo seguindo a ADI 7.265. Segundo o ministro, as instâncias anteriores não consultaram o NatJus e não deram às partes chance de provar os requisitos fixados pelo STF.

Na prática, o pedido de tratamento fora do rol ficou mais técnico. O paciente precisa mostrar que pediu ao plano, que não há opção no rol e que existe prova científica forte. Um relatório médico bem fundamentado continua essencial, mas sozinho não basta.

O que fazer se isso aconteceu com você

Peça a negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo da recusa. Anote protocolo, data e nome do atendente.
Peça ao médico um relatório completo. Ele deve explicar o diagnóstico, por que as opções do rol não servem, os estudos científicos que apoiam o tratamento e o registro na Anvisa.
Reclame na ANS. A reclamação pode ser feita pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou pelo site da agência. Tenha em mãos o protocolo da reclamação feita antes à operadora. A ANS abre uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), e a operadora tem 5 dias úteis para responder em casos de cobertura.
Procure o Procon ou o consumidor.gov.br se o plano for de operadora cadastrada na plataforma.
Em casos urgentes, busque a Justiça. É possível pedir uma liminar. A Defensoria Pública atende quem não pode pagar advogado, e causas de até 40 salários mínimos podem ir ao Juizado Especial Cível.

Cada caso depende das provas e do tratamento pedido. No Conte seu caso você descreve a situação de graça e advogados que atuam com direito à saúde entram em contato: conte o seu caso. Também é possível ver casos da área de saúde.

Perguntas frequentes

O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo em 2026?

Nenhum dos dois em sentido puro. Desde a ADI 7.265, julgada pelo STF em 18/09/2025, a regra é que a ausência no rol impede a cobertura, salvo quando cinco requisitos forem cumpridos juntos. Por isso parte dos juristas chama o modelo de "taxatividade mitigada".

O plano de saúde pode negar tratamento que não está no rol?

Pode, se o tratamento não cumprir os cinco requisitos do STF. Se houver prescrição médica, ausência de alternativa no rol, prova científica de alto nível, registro na Anvisa e nenhuma negativa ou análise pendente na ANS, a operadora deve autorizar.

Preciso pedir ao plano antes de entrar na Justiça?

Sim. Pela tese do STF, o juiz deve verificar se houve pedido prévio à operadora e se ela negou, demorou sem razão ou não respondeu. Guarde o protocolo e a negativa por escrito.

A Lei 14.454/2022 ainda vale?

Sim. O STF a considerou constitucional, mas definiu como ela deve ser aplicada: os critérios passaram a ser cumulativos (todos ao mesmo tempo), e não alternativos como no texto da lei.

Fontes

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